为深入贯彻省、市医疗保障局决策部署，加快医保基金监管制度体系建设，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，深入推进基金监管工作常态化、制度化、精细化，深入净化医保基金运行环境，切实维护医保基金安全，不断提升人民群众幸福感、获得感和安全感。根据省、市医保局关于做好医疗保障基金监管工作相关文件精神，结合我县实际，特制定2024年医疗保障基金监管工作方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以习近平总书记在党的二十大报告中对医保工作的一系列重要指示批示精神为根本遵循，坚持以人民为中心的发展思想，坚持以稳为主、稳中求进总基调，充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，始终将打击欺诈骗保、维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，进一步推动制度规范水平、基金安全可持续、依法监管能力显著提升，切实提高基金使用绩效，压降参保群众就医购药负担，以实际行动贯彻落实党的二十大精神。

二、重点工作

（一）开展基金监管常规检查。

1.加强日常巡查。以日常检查聚焦重点，持续保持高压态势，进一步加强定点医药机构协议管理，明晰协议管理规范，加强对定点医药机构医疗服务行为和医疗费用的日常稽查审核，通过预警提醒、疑点交互、考核管理等，实现“线上+线下”稽核检查全覆盖；健全完善日常监督检查工作机制，通过强化日常监管，持续规范医疗服务行为。

2.自查自纠全覆盖。组织各定点医疗机构以《医疗保障基金使用监督管理条例》、《河北省医疗保障基金检查问题指南（第四版）》为依据进行自查自纠，对查出的问题进行认真整改，同时对定点医疗机构进行现场突击检查，核实自查自纠整改情况是否落实到位。严厉查处虚假住院、挂床住院、“被住院”等诈骗医保基金行为。

3.抽查复查全覆盖。按照省市统一部署，结合我县实际情况，制定医保基金监管工作计划，加强重大案件督办，建立抽查复查、倒查追责工作制度。按照定点医药机构协议管理办法，对辖区内23家定点医院、社区门诊及村卫生室、诊所的医保结算数据、HIS数据等信息进行调取，运用大数据分析，筛查疑点问题；对民营定点医院开展全面排查，运用大数据分析，核查其医保基金的使用情况；对定点药店进行全面检查，不断提高检查质效。

4.健全分类处置机制。做好协议管理，强化日常审核，对需给予行政处罚的违法违规行为，要及时移交医保行政部门。

（二）聚焦重点领域，开展现场检查。结合近三年国家、省、市检查重点，以检查检验、康复理疗等为重点检查领域，对我县23家定点医疗机构进行现场检查，尤其是加强对5家二级医疗机构的检查，通过数据分析，坚持全面覆盖与突出重点并重。加大对村卫生室、诊所的管理力度，重点对基础管理、进销存管理、合规性、定点服务能力等方面进行现场检查。同时对定点药店特别是门诊统筹药店的进销存系统管理情况、药店促销情况、医保系统串换药品情况、销售超限药品情况进行重点检查。严格遵守《医保基金检查行为规范（试行）》，按要求完成前期筹备、数据提取、现场检查及后续整改，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》进行处理处罚、公开曝光。

（三）推进基金监管专项联合整治。深入开展打击欺诈骗保专项整治，充分发挥与公安、卫生健康、财政、民政、审计、市场监管等部门的监管合力，加强数据信息共享，强化案情通报，积极开展联合执法，完善一案多查、一案多处工作机制，健全重大案件联合挂牌督办制度。对涉嫌欺诈骗保违法违纪的案件，要及时移送司法、纪检等部门，协助深挖涉及医保基金使用的腐败问题，强化联合惩戒，促进医保、医疗、医药协同发展和治理；定期召开医保基金联席会议；推行“双随机、一公开”监管，逐步形成以综合执法检查、日常监管、专项治理等为主要方式的医保基金监管网格机制。

（四）引进第三方力量参与监管工作。重点引进第三方力量参与日常稽核、基金监管，对定点医药机构进行现场检查，及时发现定点医疗机构存在的问题并进行整改。协同第三方完成省、市医保局下发的疑点数据和举报线索核查工作。大力推动定点医药机构在医保基金使用中工作规范化，提升监管水平。

（五）推动数字化赋能，构筑医保基金安全防线。持续推进全国医保信息平台智能监管子系统、床位监管系统和大数据分析系统应用，进一步提升医保行政执法信息化、规范化、法治化水平。一是利用基金监管智能子系统对定点医药机构医保基金使用行为进行动态监测，及时将疑点信息进行审核并下发至对应的定点医药机构。二是充分发挥床位监管系统作用，加强对住院患者在院情况随机抽查力度，进一步压实监管责任，减少“假住院”、“挂床住院”等现象发生。三是充分发挥大数据分析系统作用。积极推动定点医药机构完善数据采集等基础工作，开展大数据筛查分析，强化大数据技术在基金监管中的应用，为现场检查执法和精准打击提供数据支撑。四是精准运用国家医疗保障平台举报投诉系统。加强对举报投诉线索接收、处理、反馈各环节监控监管，为基金举报线索任务提供可借鉴的经验。

（六）加强基层医保基金监管能力建设。加强基层医保基金监管能力建设，联合卫健局将医保基金监管纳入乡镇政府综合监管体系。各乡镇政府成立相应组织机构、明确工作职责，积极配合医保局做好基层医药机构监管工作。统筹县域内医疗卫生资源和功能定位，全面优化乡村医疗卫生机构布局，壮大乡村医疗卫生人才队伍，加强基层医疗卫生服务能力体系建设，提高农村地区医疗保障水平。

（七）加大举报线索查办和宣传曝光力度。进一步畅通举报渠道，面向全县公开选聘医保基金监管社会义务监督员，充分发挥社会群众监督作用。进一步健全举报奖励工作机制，依法保护举报人合法权益，切实落实奖励措施，简化奖励程序。依托报纸、微信公众号等渠道开辟曝光平台，及时公开公示重大案情信息，加大典型案件曝光力度，形成有效震慑。继续组织开展打击欺诈骗保宣传月活动，引导公众正确认知和主动参与基金监管工作，构建全社会共同关注、参与、支持医保基金安全的良好氛围。

（八）提升基金监管法治化水平。一是加强医保基金监管理论学习，提升医保监管研判能力，适应医保管理新常态；二是依法依规开展基金监督检查，规范行政执法促进医疗服务规范化；三是落实基金监管执法全过程记录制度，在检查工作中，通过文字、音像等形式全程记录并整理归档，确保执法规范，及时准确公示执法信息，实现执法全过程留痕和可追溯管理。

三、工作要求

（一）加强领导、压实责任。医保基金是参保群众的“救命钱”、“保命钱”，加强医保基金监管责任重大，要充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，坚决落实医保基金监管主体责任。

（二）严明纪律、依法处理。监督检查过程中，严格遵守法律法规、严格遵守廉政纪律规定，依法依规开展检查。监督检查发现的违法违规问题，一律依规依纪依法处理。