高阳县公安局

检  查  证

                      高公（  ）检查字〔    〕 号

根据

□《中华人民共和国行政处罚法》第五十四条和第五十五条第一款

□《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十七条第一款

□其他                                           

之规定，兹派我局民警                                   

对                                                     

依法进行检查。

                                 高阳县公安局

                               年   月   日

被检查人或见证人

年  月  日  时  分